[제출서류 목록 및 별첨자료]

기 업 명	접수번호

제출서류 목록 및 별첨자료

1) 아래 번호순에 의한 제출 (날인 여부 확인)

2) 방문 및 우편 접수

번호	제출서류 목차	자가 확인
1	지원금 지급신청서 [별첨1] ※ 본 사업은 화성시로부터 보조를 받아 시행하는 사업입니다.
2	통지의무확인서 [별첨2]
3	개인정보 수집·이용 / 제공 동의서 [별첨3]
4	설문조사표 [별첨4]
5	기업명의 통장 사본
6	청구서(견적서)
7	세금계산서(영수/청구)
8	관납료영수증(국제출원 수수료 납부영수증, 국제출원 이외 영수증(조달료, 송달료))
9	이체확인증(원본대조필 확인 필수)

※ 제출서류는 자가확인 후 제출 바람

기 업 명	접수번호

[별첨1. 지원금 지급신청서]

해외특허(PCT 국제단계) 출원 지원 사업 지원금 지급신청서

기업개요	기 업 명		기업형태	□ 개인기업	□ 법인기업
법 인 등록번호		사 업 자 등록번호
대표자명		업종		주생산품
우편번호		주소	경기도 화성시
매 출 액	2018년 12월 기준	2019년 12월 기준	증 가 율
	백만원		백만원		%
근로자수	2018년 12월 기준	2019년 12월 기준	증 가 율
	명		명		%
연구조직보유여부	□ 부설연구소	연구개발비(2019년)	연구인력(2019년)
□ 전담부서	□ 없음		백만원		명
담 당 자	부서 직위	/	성명		이메일
전화		팩스		핸드폰
신청개요	출 원 명
P C T 출원번호		P C T 출원일자
특허청 관납료		원	관납료 납부일자
변리사 수임료		원	지원금액	※기재하지 마시오. (화성상의 기재란)	원
입금계좌	은행명		예금주
계좌번호		※예금주는 기업명(법인) 또는 대표자 명의(개인사업자) 통장에 한함.
위와 같이 「해외특허(PCT 국제단계) 출원 지원 사업」 지원금 지급을 신청합니다.
2020년 월 일
기업명 :		대표자 :		(인)
화성상공회의소 회장 귀하

부가세 제외 금액

[별첨2. 통지의무확인서]

해외특허(PCT 국제단계) 출원 지원 사업 통지의무 확인서

	본 신청인 ___________은 화성상공회의소에서 수행하는『지식재산권 출원 지원 사업』을 신청함에 있어, 보조금 지원 대상으로 선정되어 아래 사항을 관리기관인 화성상공회의소에 통지할 것을 약속하며, 미 보고시 보조금의 환수조치 등에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다.
	□ 통지 의무사항 1. 선정되어 지원받은 건에 대한 출원인의 공지이전 명의변경 경우 2. 선정되어 지원받은 건의 출원에 관한 거절결정, 등록결정, 취하, 특허 심사 미청구의 경우 (기 지원받은 특허에 대하여 등록되었을 경우, 반드시 등록번호 통보함.) 3. 선정 전·후 타 기관에 동일건에 대해 보조금을 지원받은 경우 4. 기타 권리의 변동에 관한 사항
2020년 월 일
기업명 :			대표자 :		(인)
사업자등록번호 :
화성상공회의소 회장 귀하

[별첨3. 개인정보 수집·이용 / 제공 동의서]

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

화성상공회의소 회장 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

- 지원사업 신청 및 평가 등 관련업무, 사업 홍보 등

￭ 개인정보의 수집항목

- 신청서 : 기업명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 대표자명, 업종, 주생산품, 주소, 신청 담당자 정보(부서/직위, 성명, 이메일, 전화, 팩스, 휴대폰), 매출액, 근로자수 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

- 보유 및 이용기간이 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 사업참여 관련 개인정보 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성상공회의소, 화성시, 동사업 용역업체

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 용역업체 : 선정․평가 및 지원 등 사업추진, 사업홍보, 지원내역 관리

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 용역업체

․신청서 : 기업명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 대표자명, 업종, 주생산품, 주소, 신청 담당자 정보(부서/직위, 성명, 이메일, 전화, 팩스, 휴대폰), 매출액, 근로자수 등

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 심사가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업참여 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐	동의하지 않음 ☐
본인은 귀사가 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐	동의하지 않음 ☐

년     월     일

성명 :               (서명/인)

[별첨4. 설문조사표]

해외특허(PCT 국제단계) 출원 지원 사업 만족도 설문지

귀사의 무궁한 발전을 기원합니다.

본 설문조사는 기업지원사업에 대한 지원성과 및 개선점을 조사·분석하여, 향후 보다 실효성 있는 지원방안을 수립하는데 목적이 있습니다.

귀하께서 응답하신 내용은 비밀유지가 보장되며 오직 통계적인 용도로만 사용 될 것입니다.

바쁘시더라도 실효성 있는 지원방안 수립을 위해 설문조사에 적극 응답하여 주시면 감사하겠습니다.

화성상공회의소 회장

- 문 의 처 : 화성상공회의소 조사진흥팀(031-350-7940)

- 제출방법 : 팩스(031-350-7990) 또는 이메일(whj5240@korcham.net)

□ 기업 및 담당자 정보

기업 정보	기 업 명			기업형태	□개인기업	□법인기업
	사 업 자 등록번호			설 립 일	년 월
	업 종		주생산품
담당자 정보	부서/직위		성명		이메일
	전화번호		팩스번호		핸드폰

각 문항을 읽고 해당되는 항목에 체크바랍니다.

1. 지원사업 참여 방법

① 홈페이지	② 팩스	③ 이메일
④ 문자 및 카카오톡	⑤ 행사 및 교육	⑥ 직원 방문상담
⑦ 기타( )

2. 지원사업에 대한 평가

구분			매우 만족	만족	보통	불만족	매우 불만족
(1)	사업전반
(2)	지원규모 및 금액
(3)	지원방법 및 내용
개선사항

3. 지원사업에 의한 매출 및 고용성과

구분		매우 도움	도움	영향 없음
(1)	향후 매출액 향상에 도움이 된다.
(2)	향후 일자리 창출에 도움이 된다.

4. 2020년 추청 매출액 및 고용인원

2019년 매출액	백만원	2020년 추청 매출액	백만원
2019년 고용인원	명	2020년 추청 고용인원	명

5. 지원사업이 경영활동에 기여한 성과

① 기술경쟁력 강화	② 기술개발 의지향상	③ 출원비용 절감
④ 매출액 향상	⑤ 기타( )

6. 의견사항(차년도 반영되었으면 하는 사업 등)

의견사항